Používání mukolytik u dětí
Mukolytika pro děti v prvních dvou letech života
Na žádost SÚKL ze dne 6.3.2018 bylo vypracováno stanovisko České pediatrické společnosti k léčivým látkám s mukolytickým účinkem u dětí v prvních dvou letech života. Na znění stanoviska se podíleli i odborníci z České společnosti dětské pneumologie ČLS JEP.
Předkládáme odpovědi na otázky položené SÚKL-em :
1. Jaké je stanovisko Vaší odborné společnosti k současným poznatkům týkajícím se bezpečnosti mukolytické léčby (acetylcystein, karbocystein, erdostein, ambroxol, bromhexin) u dětí mladších 2 let? Spatřuje Vaše odborná společnost poměr přínosů a rizik mukolytické léčby u této pediatrické populace jako pozitivní, či negativní?
V současné době se látky užívané k léčbě produktivního kašle označují souhrnně jako „mukoaktivní či mukomodifikační“ a zahrnují následující podskupiny léčiv:
1) mukoregulační látky – modulují hlenovou produkci, příp. mají i protizánětlivé a antioxidační účinky (karbocystein, bromhexin, erdostein).
2) mukolytika – mění biofyzikální vlastnosti hlenu, tedy snižují viskozitu, někdy zvyšují mukociliární clearance a tím zlepšují průchodnost dýchacích cest či naopak zhoršují kašlací clearance (ambroxol, bromhexin, erdostein, N-acetylcystein).
3) mukokinetika – zlepšují pohyblivost hlenu a jeho odstraňování, tedy mukociliární i kašlací clearance (ambroxol, hedera saponiny –obsahové látky Břečťanu popínavého, v širším kontextu i bronchodilatancia).
4) expektorancia – reflexně (vagově) nebo osmoticky zvyšují produkci řídkého hlenu,
což indukuje kašlání a zvyšuje jeho efektivitu (guaifenezin, salinická expektorancia, emetin, extrakt z břečťanu).
Již v r. 2008 vydala FDA doporučení, ve kterém udává, že u dětí pod 2 roky věku by se neměla mukolytika s ohledem na nízkou evidenci účinku a bezpečnostní rizika vůbec podávat. Toto doporučení se původně týkalo OTC přípravků, postupně se však rozšířilo i na vyšší věkové skupiny až do 4 let věku. EMA také v přehodnocení bezpečnosti přípravků obsahujících ambroxol a bromhexin v roce 2015 (EMA/PRAC/800767/2015, Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) dospěla k názoru, že u věkové skupiny do 4 let věku rizika použití bromhexinu převažují nad pozitivy a u ambroxolu dokonce i u starších věkových skupin dětí (0-6let).
Aktuální metaanalýzy varují před zvýšeným rizikem paradoxní hypersekrece hlenu u dětí mladších 2 let po podání mukoaktivních látek (acetylcystein, karbocystein) a tím i zvýšení bronchiální hyperreaktivity.
Hydrochlorid bromhexinu je mukolytikum a sekretomotorikum. Nadměrně stimuluje pohárkové buňky, které následně degenerují, a proto by se neměl podávat dětem v prvních letech života. Jiné mukoaktivní substance nebyly u dětí v prvních dvou letech života studovány. Některá mukolytika prokazují i antitusický účinek (ambroxol - anestetický účinek- blokáda sodíkových kanálů neuronů), logicky by neměla být tedy užívána u osob s omezeným kašlacím reflexem jako jsou děti do 2 let věku či osoby s muskuloskeletálním postižením (podobně i guaifenesin). Vybraná mukolytika (ambroxol) navíc působí jako mukokinetika, tedy zvyšují celkové množství hlenu, a tím se přímo podílejí na u malých dětí nežádoucí hypersekreci hlenu.
Erdostein je v současnosti považován za nejúčinnější mukolytikum, jeho efektivitu potvrdila i kontrolovaná klinická hodnocení, která u něho prokázala antioxidační a
protizanětlivé působení, zvyšování imunoglobulinu A, lysozymu a laktoferinu v bronchiálním sekretu, snižování přilnavosti bakterií. Efekt erdosteinu byl však také
zkoumán u dětí až po druhém roce života (Balli 2007) nebo po dosažení hmotnosti 15 kg. Závěr: Z pohledu současných znalostí medicíny založené na důkazech rizika
podávání mukoaktivních substancí u dětí pod 2 roky převažují nad možnými přínosy této léčby (N– acetylcystein, karbocystein, bromhexin - paradoxní hypersekrece
hlenu). Pacienti ve věku pod dva roky s vybranými chronickými plicními onemocněními (např. s cystickou fibrózou) mohou z této léčby profitovat, ale pouze na základě doporučení lékaře, který individuálně stanoví dávkování i délku léčby.
2. Pokud poměr přínosů a rizik mukolytické léčby u pediatrické populace do 2 let spatřujete jako negativní, plánuje Vaše odborná společnost vydat v tomto směru nějaké doporučení či stanovisko určené pro odbornou veřejnost?
Mimo již publikovaných článků v periodicích pro pediatrickou veřejnost, které se problematikou kašle u dětí zabývaly, bude Výbor ČPS iniciovat společnost dětských
pneumologů k přípravě společného stanoviska k této problematice.
3. Ztotožňujete se se závěry některých evropských regulačních agentur, že je zapotřebí tyto nové bezpečnostní informace implementovat jako kontraindikaci do SmPC a
následně do PIL jednotlivých léčivých přípravků?
Implementaci informací o poznatcích a závěrech autorit v oblasti farmakoterapie u dětí je podle názoru České pediatrické společnosti ČLS nutno po kritickém
vyhodnocení prosazovat do informací o léku ( SmPC, PIL a dalších). Diskutovaná problematika mukolytik u dětí mladších, než 2 roky by již měla být ukončena a
kontraindikace pro tuto věkovou skupinu uvedena v SPC a v příbalové informaci těchto léků na našem trhu.